专家谈最严医疗控费:逼着医院通过其他环节盈利

时间:2020-06-27     来源:互联网

“這無非是逼著醫院和醫生通過[其他 的英 文:other]環節盈利”:史上最嚴醫療控費背後

最嚴醫療控費背後

觸及利益比觸及靈魂還要難

[圖片](資料圖片)生產線上的輸液針。圖/新華

醫療控費背後的困境

本刊[記者 的拚音:jì zhě]/隗延章

本文首發於總第836期《[中國 的拚音:zhōng guó]新聞周刊》

臨近2017年年底,從貴州、四川等省傳出“醫療耗材限用”的消息,醫療界從業人士對此紛紛叫苦不迭,並引起輿論的普遍關注。為此,《中國新聞周刊》采訪了有關省份的醫生、國內醫藥營銷行業人士和醫療政策專家。通過調查、采訪發現,這次控費、“限耗”風波,[不僅 的英 文:not only]對醫院、醫生和患者各方麵均有[影響 的拚音:yǐng xiǎng][而且 的英 文:but],“限耗”背後種種試圖擠壓醫療費用水分的政策是否能真正奏效,也[成為 的英 文:Become]引人思考的[問題 的拚音:wèn tí]

緊急控費下的醫生

周青聽到控費政策時正在醫院上班,他的第一反應是,“有點荒唐,[覺得 的拚音:jué de]這個(政策)有點太‘霸王’了。”周青是貴州省某三甲醫院的骨科醫生,[已經 的拚音:yǐ jing]從事醫療[工作 的英 文:work]11年了■免费算命全球旅游■。

在他的印象中,這次控費的力[度 的拚音: dù]是多年來最嚴格的[一次 的英 文:Once]。其中,限製部分耗材的使用,是控費的方式之一〖免费算命工程机械〗。比如,周青所在的醫院要求,能用國產的耗材盡量使用國產的;能用普通絲線,就[不要 的拚音:bù yào]用蛋白線等[價格 的拚音:jià gé]高的縫合線。

周青[承認 的英 文:admitted],控費前確實存在過度治療的情況——醫生會盡[可能 的拚音:kě néng]地開藥,盡量使用價格高的耗材,以提高科室和個人的收入。但年底的這撥緊急控費措施,卻也造成了醫療[服務 的拚音:fú wù]水準下降,“說倒退了5~10年,是不過分的。例如縫合環節,普通絲線和蛋白線都能起到縫[合作 的英 文:cooperation]用,但效果卻有所不同。”周青說,比如[一些 的拚音:yī xiē]女性的傷口是在臉上或者額頭,相比絲線,如果使用蛋白線會讓疤痕小很多。此外,相比蛋白線,絲線需要拆線,患者要跑兩次醫院。

在周青看來,國產和進口耗材的質量普遍存在差別。比如,髖關節和膝關節置換手術中的假體,相比進口假體,國產假體的骨長力(假體與骨頭相互生長、匹配的能力)、耐磨度和使用壽命都要更差一些。

此外,限定高值耗材還會影響手術效率。周青舉例說,如果不用切割吻合器,在切除肺大泡手術時,開胸、反複檢查找到肺大泡至少要三四個小時。而如果使用切割吻合器,打個小孔進去,切下來就完了,可能隻需要一個小時。時間短,對病人損害小。

“手術時間長,意味著麻醉時間長。麻醉對人體生理環境的損害是難以評估的。原則上來說,肯定是麻醉時間越短,對人身體的損害越小。”周青說,麻醉時間長實際上會增加麻醉的費用,“全麻可能每小時幾百到一千塊錢”。但他承認,即便如此,不使用切割吻合器的手術,總體費用還是會更低。“一把切合吻合器就要五六千塊錢,加上兩三千塊錢的釘子,可能要近一萬元。”

限定使用高值耗材,至少在短期確實能減少耗材的費用。像前述的高值耗材,蛋白線要幾百元,而絲線隻要幾塊錢一包;進口髖關節、膝關節假體至少要4萬,國產隻要2萬多。

周青稱,雖然院方要求限用耗材,但也並非絕對不能使用。按照醫院的要求,根據患者的病情,必須使用高值耗材的,[可以 的英 文:can]向院方申請,審批[流程 的拚音:liú chéng]需要半天左右。另外,如果患者願意自費使用進口耗材,而非走醫保,也可以使用。

按照周青的說法,控費後醫院的住院病人數量減少了[許多 的英 文:many]。此前他所在的病區除了70餘張病床外,還要在走廊加床10~20張。自從控費以後,走廊的病床已經撤走了。“如果多收病人的話,費用就控製不住了。”

支付環節的較量

實際上,國家層麵對控費的要求,早在2011年便已提上日程。2011年5月,人社部發布《關於進一步推進醫療保險付費方式改革的[意見 的英 文:remark]》,鼓勵醫保部門探索總額預付支付方式。

2012年,國務院發布《“十二五”期間深化醫藥衛生體製改革規劃暨實施方案》,提出要在全國範圍內積極推行總額預付、按病種付費等新型付費方式。

上述兩個政策的背景是醫療費用近十年的高速增長:2003年~2011年間,國內公立醫院醫療收入年增速達20%左右。醫療費用高速增長的原因之一是醫保覆蓋率的提高。2011年,衛生部時任部長陳竺在國新辦舉辦的新聞發布會上稱,城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合人數超過13億,覆蓋率達95%以上。

這次緊急控費的[指標 的拚音:zhǐ biāo]壓力則直接來源於2016年6月國家衛計委出台的《關於盡快確定醫療費用增長幅度的[通知 的英 文:supercup]》,其中明確要求各地將醫療費用的年增長率控製在10%以內。

貴州省衛計委在2017年10月19日發布的《關於控製醫療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》顯示,貴州省2017年185家公立醫院1~8月的醫療收入較去年增長了18。05%。

對於貴州省醫療費用的較高增幅,從事醫藥營銷近20年的業內人士劉謙猜測,可能與2016年新農合與城鎮醫保的合並有關。“合並了,農村這塊的(醫療)水平就提高了。像貴州這種[經濟 的英 文:economic]相對落後的地區,肯定開銷會更大的。”

貴州省人民政府辦公廳在2016年12月出台的《貴州省整合城鄉居民基本醫療保險製度實施方案》顯示,新農合需在2018年1月1日前完成市級統籌,縣級新農合曆年結餘基金2017年12月底前[全部 的英 文:all]歸集市(州)。

中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬稱,“一般來說,這種情況一方麵是患者支付能力提高,另一方麵是醫保寬鬆。貴州在‘兩保合一’過程中,新農合轉向人社部門,但它的政策文件也沒有明確讓人社部門盡快接過來,所以我懷疑衛計委是不是在突擊花費新農合的經費。”

周青稱,醫院控製總額費用的方式,[主要 的英 文:main]是將目標層層分解到科室,再由科室把控。

這在朱恒鵬看來,有違保險本身的“大數法則”,他解釋說,“參保人數越多,風險分散程度就越大,醫保基金風險就越小。在醫院層麵實施總額預付製,等於是把一個大的風險池分級為一個個小風險池,每個小風險池對應著一個醫院,每個池子分散風險的能力就弱了。”

而在醫保支付環節,更為先進的控費方式是按病種付費和DRGs付費。按病種付費是指,每一個病種確定一個醫保報銷上線,其餘由醫院承擔。而DRGs則是[世界 的英 文:world]上公認最為先進的精細化控費方式,即根據患者[年齡 的英 文:age]、性別、診斷、住院天數等綜合因素,[科學 的英 文:Science]確定報銷上限。

周青稱,他所屬的貴州省某三甲醫院並未采用DRGs付費,按病種付費也僅僅集中在少數[疾病 的英 文:Prevention]上。“可能占總體患者比例的十分之一都不到。”

在周青看來,困難有二:一方麵,一些疾病譜較複雜的疾病,按病種付費技術上比較困難,“現在拿出來做單病種付費的疾病,[都是 的拚音:doushi]步驟比較簡單的,比如闌尾炎手術。”另一方麵,醫生對於單病種付費沒有積極性。原因在於,科室的收入是年底醫院考核的[重要 的英 文:important]指標,單病種付費會降低科室收入。“醫生是不願意把太多疾病拿出來做單病種付費的,現在都是拿一些本身花費就不高的疾病做單病種付費,以應對上麵的政策。”周青稱。

醫院對於醫生的考核,有看似矛盾的兩方麵:一方麵[希望 的拚音:xī wàng]醫生創收,另一方麵要達到國家控費要求。“最終對醫生利益[最大 的英 文:largest]化的方式,便是盡可能地創收,同時將費用增長率恰好維持在控費政策劃定的10%。”周青稱。

這與中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬的觀察一致,他認為,最核心的問題在於公立醫院的壟斷[地位 的英 文:Brydon]。“醫保能付多少錢、患者能自費多少錢,對於[這些 的拚音:zhè xie]錢,(醫院)會全部掏光,什麽付費方式都不[解決 的拚音:jiě jué]問題。其他地區試點按病種付費、DRGs付費,結果也都是如此。”

此外,朱恒鵬也提到技術上的不成熟,“衛計委一直沒做標準的診療路徑,沒有標準的診療路徑,則按病種付費就很困難。”但他也[強調 的英 文:emphasised],“技術問題並不是主要的”。

“觸及利益比觸及靈魂還難”

貴州省衛計委、發改委、人社廳等五部門在2016年6月聯合發布的《關於印發貴州省控製公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)中提到頗多控費措施,其中一條為:對於用量大、金額高,多家藥企生產的非專利藥品采用省級藥品集中采購。

在醫藥營銷業內人士劉謙看來,這不可能降低藥品的價格,“藥品的招標也搞了有十幾年了,你覺得藥品價格降下[來了 的拚音:lai l]嗎?沒有降,它也降不下來,你假如降了,那藥企就換[一種 的拚音:yī zhǒng]規格、換一種劑型,稍微改頭換麵,又搞了一個高價的過來。”

而朱恒鵬認為,省級集中采購[反而 的拚音:fǎn ér]帶來更多腐敗。“如果藥企能夠把一個省數[百家 的拚音:bǎi jiā ]公立醫院的院長、副院長、藥劑科主任拉下水,能夠把十來個市級招標辦拉下水,為什麽就不能把省招標辦那十多個人拉下水?”

對朱恒鵬的上述[觀點 的拚音:guān diǎn],也有人提出質疑:紀檢部門監督十來個招標辦工作人員,豈不是比監督上百名醫院[管理 的英 文:managing]者更容易?

朱恒鵬對此回應稱,“這個質疑[成立 的拚音:chéng lì]的前提是,實施政府集中采購製度以後,紀檢部門隻需要監管招標辦,不需要繼續監管醫院管理者和醫生。而事實上,實施集中采購以後,醫藥公司的公關對象除了醫院管理者和醫生,又增加了招標辦和管著招標辦的官員。”

朱恒鵬的調研也佐證了省級藥品集中采購的無效,其論文《管製的內生性及其後果》稱,2009~2010年各省份實施的藥品省級采購招標中,中標藥品的價格不僅沒有下降,反而[大多數 的英 文:most]明顯高於此前基層醫療機構的采購價。

此外,省級集中采購還會導致地方[保護 的英 文:protects]主義,使政府偏向本地藥品、耗材[企業 的拚音:qǐ yè]。周青稱,“比如生理鹽水,在貴州省內醫院的采購係統中既有四川的,也有貴州的,但四川的生理鹽水總是處於所謂無貨狀態。”

《實施方案》還提到了“將藥占比降至30%,耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鵬看來,“這無非就是逼著醫院和醫生通過其他環節盈利。比如,醫生可以增加檢查項目或提高其他費用,從而通過‘加大分母’的方式來實現藥占比、耗占比的降低。”

降低藥品或耗材占總醫藥費的比例這種管控方式並不新鮮。朱恒鵬在走訪醫院、醫生、社保官員中發現,控製藥占比不但沒有降低反而推高了患者的總體醫藥費用。比如,某疾病原來的醫藥總費用是8000元,藥品占6000元,耗占比75%。政府曾將藥占比的規定為不能超過50%,那麽,很多醫生的做法是,增加4000元的檢查費用,將總費用推高至12000元,從而使藥占比降至50%以下。“為什麽管製前醫院不直接收12000元?因為現有的醫療服務是不[完全 的英 文:completely]競爭市場,盡管競爭有限,但存在的一點競爭使公立醫院不能把價格推高到12000元。”

同時,根據經濟學中的“棘輪效應”(指人的消費習慣[[形成 的拚音:xíng chéng] 的英 文:formed]後具有不可逆性,易向上調整,不易向下調整),引入“藥占比管製”以後,醫生均不會通過減少藥品收益[滿足 的拚音:mǎn zú]管製要求,而隻會提高檢查費用。最終,朱恒鵬得出了頗為黑色幽默的結論,“管製的引入消除了本來就有限的競爭,起到了促成‘價格聯盟’的作用,醫院想做卻做不到的[事情 的英 文:affair],政府幫他們做到了!”

除了集中采購和控製藥占比、耗占比外,《中國新聞周刊》還向朱恒鵬詢問了近年醫改所采取的“兩[票 的拚音:piào]製”“耗材網上陽光采購”“省級集采聯盟”等管製方式,他認為,這些管製無一例外,“都不會增加權力尋租難度,不能減少商業腐敗,不會降低藥品和耗材的價格”。

2017年12月28日,《中國新聞周刊》向貴州省衛計委發去采訪函,了解此前曆次管製政策的執行效果。該省衛計委宣傳處稱,已安排至各部門[準備 的拚音:zhǔn bèi]材料,將會書麵回應。[然而 的拚音:rán ér]三天後,對方稱[無法 的英 文:to be]提供材料回複記者的采訪。

早在2011年,朱恒鵬就對公立醫院的種種弊病提出了係統性的解決方法,其中核心的部分是:解除公立醫院壟斷地位,放開醫療服務價格管製。如今他說,“公立醫院的問題,一時半會兒解決不了。困難一方麵在於觀念陳舊,另一方麵是,固有的利益格局難以打破。”對醫療行業的現狀,他引用李克強總理曾經說過一句話:“觸及利益比觸及靈魂還難。”

(文中受訪醫生周青為化名)

責任編輯:張義淩

新浪新聞[公眾 的英 文:Public]

更多猛料!歡迎掃描左方二維碼關注新浪新聞官方微信(xinlang-xinwen)

精品测算
  • 出生日期
  • 出生时辰
  •     性   别

栏目导航

精品专题

网站地图